Приложение N 3 к Положению о порядке выплаты пенсий гражданам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы Российской ФедерацииПостановление Правительства РФ от 8 июля 2002 г. N 510 "Об утверждении Положения о порядке выплаты пенсий гражданам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы Российской Федерации"Положение о порядке выплаты пенсий гражданам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы Российской Федерации Приложение N 1 к Положению о порядке выплаты пенсий гражданам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы Российской Федерации Приложение N 2 к Положению о порядке выплаты пенсий гражданам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы Российской Федерации Приложение N 4 к Положению о порядке выплаты пенсий гражданам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы Российской Федерации Приложение N 5 к Положению о порядке выплаты пенсий гражданам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы Российской Федерации Приложение N 6 к Положению о порядке выплаты пенсий гражданам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы Российской Федерации
Пенсионный фонд
Российской Федерации
119991, Москва, ул. Шаболовка, 4
Угловой штампСправка по пенсионному делу гражданина, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации
Пенсионер __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения ____________________ Страна выезда ___________________
(число, месяц, год)
Номер страхового свидетельства государственного пенсионного
страхования _____________________________________________________________
Законный представитель _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения,
_________________________________________________________________________
вид документа, его номер и дата выдачи)
Адрес места жительства в Российской Федерации ______________________
_________________________________________________________________________
Вид назначенной пенсии и основание назначения (с указанием норм
закона) _________________________________________________________________
Дата назначения пенсии _____________________________________________
(число, месяц, год)
Вид пенсии, выплачиваемой перед выездом на постоянное жительство за
границу, и дата перевода с одного вида пенсии на другой (при наличии
такого перевода) ________________________________________________________
Сведения об инвалидности:
степень ограничения способности к трудовой деятельности (группа
инвалидности)
_________________________________________________________________________
дата первоначального установления степени ограничения способности к
трудовой деятельности (группы инвалидности) _____________________________
дата изменения степени ограничения способности к трудовой деятельности
(группы инвалидности) и установленная после изменения степень ограничения
способности к трудовой деятельности (группа инвалидности) _______________
дата последнего освидетельствования _____________________________________
причина установления инвалидности _______________________________________
срок, на который установлена степень ограничения способности к трудовой
деятельности (группа инвалидности) ______________________________________
_________________________________________________________________________
Сведения об умершем кормильце (при выплате пенсии по случаю потери
кормильца):
фамилия, имя, отчество __________________________________________________
возраст на дату смерти __________________________________________________
дата смерти _____________________________________________________________
(число, месяц, год)
Сведения о нетрудоспособных членах семьи (иждивенцах): __________________
(количество)
-----------------------------------------------------------------------
| Фамилия, имя, | Дата | Степень | Причина | Срок, на который |
| отчество | рождения | родства |нетрудоспоcоб- | установлено |
| | | | ности | иждивенчество |
|---------------|----------|---------|---------------|------------------|
| | | | | |
|---------------|----------|---------|---------------|------------------|
| | | | | |
|---------------|----------|---------|---------------|------------------|
| | | | | |
|---------------|----------|---------|---------------|------------------|
| | | | | |
-----------------------------------------------------------------------
Сведения о стаже работы (указываются по периодам):
-----------------------------------------------------------------------
| Дата | Дата | Условия | Источник | Тип | Льготный | Всего |
|начала |окончания | работы | сведений |местности|коэффици- | лет, |
|периода| периода | | | * | ент* |месяцев, |
| | | | | | | дней |
|-------|----------|---------|-----------|---------|----------|---------|
| | | | | | | |
|-------|----------|---------|-----------|---------|----------|---------|
| | | | | | | |
|-------|----------|---------|-----------|---------|----------|---------|
| | | | | | | |
|-------|----------|---------|-----------|---------|----------|---------|
| | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------- * графа заполняется в случае, если выплате за пределы Российской Федерации подлежит пенсия за периоды до 1 января 2002 г. общий трудовой стаж (по 31 декабря 2001 г.) _____________________________
стаж на соответствующих видах работ _____________________________________
страховой стаж __________________________________________________________
стажевый коэффициент ____________________________________________________
Сведения о детях (для подсчета общего трудового стажа до 1 января
2002 г., страхового стажа и для назначения досрочной пенсии по старости):
-----------------------------------------------------------------------
|Фамилия, имя, отчество| Дата рождения | Дата смерти |Период, учтенный в|
| | | | стаж |
|----------------------|---------------|-------------|------------------|
| | | | |
|----------------------|---------------|-------------|------------------|
| | | | |
|----------------------|---------------|-------------|------------------|
| | | | |
-----------------------------------------------------------------------
Сведения о заработке:
1) для выплаты пенсии за периоды до 1 января 2002 г. (указываются
отдельными суммами по периодам индексации):
-----------------------------------------------------------------------
| Дата | Дата | Количество |Сумма заработка за|Сумма заработка за|
|начала | окончания | учитываемых | указанный период | указанный период |
|периода| периода | месяцев |(без коэффициентов| (с учетом |
| | | | осовременивания) | коэффициентов |
| | | | |осовременивания на|
| | | | | 31 декабря |
| | | | | 2001 г.) |
|-------|-----------|-------------|------------------|------------------|
| | | | | |
|-------|-----------|-------------|------------------|------------------|
| | | | | |
|-------|-----------|-------------|------------------|------------------|
| | | | | |
|-------|-----------|-------------|------------------|------------------|
| | | | | |
-----------------------------------------------------------------------
общее число учтенных месяцев ____________________________________________
среднемесячный заработок за учтенный период:
без коэффициентов осовременивания __________________________________
с учетом коэффициентов осовременивания _____________________________
среднемесячная заработная плата в стране за тот же период __________
отношение среднемесячного заработка пенсионера к среднемесячной
заработной плате в стране _______________________________________________
индивидуальный коэффициент пенсионера ______________________________
2) для выплаты пенсии за периоды после 1 января 2002 г. (указываются
отдельными суммами за каждый календарный год):
-----------------------------------------------------------------------
| Дата начала | Дата окончания | Количество | Сумма заработка |
| периода | периода | месяцев | |
|-------------|------------------|--------------|-----------------------|
| | | | |
|-------------|------------------|--------------|-----------------------|
| | | | |
-----------------------------------------------------------------------
среднемесячный заработок застрахованного лица ______________________
среднемесячная заработная плата в стране за тот же период __________
отношение среднемесячного заработка застрахованного лица к
среднемесячной заработной плате в Российской Федерации, учтенное при
исчислении размеров пенсии ______________________________________________
Сведения о периодах работы с отказом от получения пенсии (до
1 января 2002 г.) или от получения страховой части пенсии (после 1 января
2002 г.):
-----------------------------------------------------------------------
| Дата начала |Дата окончания периода| Отказ от получения страховой |
| периода | | части трудовой пенсии |
| | | (полностью или определенной |
| | | части) |
|-----------------|----------------------|------------------------------|
| | | |
|-----------------|----------------------|------------------------------|
| | | |
|-----------------|----------------------|------------------------------|
| | | |
-----------------------------------------------------------------------
Сведения об установленных к пенсии надбавках и повышениях,
предусмотренных законодательством Российской Федерации до 1 января
2002 г. (категория граждан, норма закона):
надбавки ________________________________________________________________
повышения _______________________________________________________________
Сведения о пенсионном капитале:
расчетный пенсионный капитал на 1 января 2002 г. ___________________
изменения пенсионного капитала после 1 января 2002 г.:
-----------------------------------------------------------------------
| Дата | Причина изменения | Величина пенсионного капитала |
|---------------|-------------------|-----------------------------------|
| | | |
|---------------|-------------------|-----------------------------------|
| | | |
|---------------|-------------------|-----------------------------------|
| | | |
|---------------|-------------------|-----------------------------------|
| | | |
-----------------------------------------------------------------------
сумма пенсионных накоплений _____________________________________________
количество месяцев ожидаемого периода выплаты трудовой пенсии ___________
Сведения о выплате пенсии за шесть месяцев вперед перед выездом на
постоянное жительство за пределы Российской Федерации:
дата представления заявления ____________________________________________
дата выплаты пенсии за шесть месяцев вперед _____________________________
период, за который произведена выплата пенсии ___________________________
размер пенсии, исходя из которого произведена выплата ___________________
общая сумма выплаченной пенсии __________________________________________
Период, за который производилась выплата пенсии на территории
Российской Федерации после выезда на постоянное жительство за
границу _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата, с которой прекращена выплата пенсии в российских рублях (с
учетом выплаты пенсии за шесть месяцев вперед и выплаты пенсии на
территории Российской Федерации после выезда) ___________________________
Причина прекращения выплаты пенсии на территории Российской
Федерации _______________________________________________________________
Размеры пенсий, подлежащих переводу за пределы Российской Федерации
(с расшифровкой соответствующих сумм), установленные с момента
прекращения выплаты пенсии в Российской Федерации до настоящего времени:
а) до 1 января 2002 г. (без компенсационной выплаты)
-----------------------------------------------------------------------
| Дата | Основной | Вторая | Надбавки | Повышения | Всего к |
| | размер | пенсия | | | выплате |
| | пенсии | | | | |
|--------|-----------|----------|-----------|---------------|-----------|
|с | | | | | |
|--------|-----------|----------|-----------|---------------|-----------|
|с | | | | | |
|--------|-----------|----------|-----------|---------------|-----------|
|с | | | | | |
|--------|-----------|----------|-----------|---------------|-----------|
|с | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------
б) после 1 января 2002 г.
-----------------------------------------------------------------------
| Дата | Трудовая пенсия | Пенсия по | Всего к |
| |----------------------------------------|государствен-| выплате |
| |базовая |страховая |накопите- | итого | ному | |
| | часть | часть | льная | | пенсионному | |
| | | | часть | | обеспечению | |
|------|--------|----------|----------|---------|-------------|---------|
|с | | | | | | |
|------|--------|----------|----------|---------|-------------|---------|
|с | | | | | | |
|------|--------|----------|----------|---------|-------------|---------|
|с | | | | | | |
|------|--------|----------|----------|---------|-------------|---------|
|с | | | | | | |
|------|--------|----------|----------|---------|-------------|---------|
|с | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------
Гербовая печать
Руководитель отдела,
управления Пенсионного
фонда Российской Федерации ______________ ______________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество) |
|||||
| Copyright © 2002 NPP Agat | |||||